Nurmon Autopurkaamo Oy

VALTAKIRJA

Täten valtuutan alla mainitun henkilön
luovuttamaan ko. ajoneuvon Nurmon
Autopurkaamon romutettavaksi.

Auton omistajan tiedot

Nimi __________________________________
Henkilötunnus __________________________
Yhteystiedot (puh.) ______________________

Luovuttajan tiedot

Nimi __________________________________
Henkilötunnus __________________________
Yhteystiedot (puh.) ______________________

Auton tiedot

Merkki ja malli __________________________
Rekisterinumero ________________________

Paikka ja aika ____________________________
Allekirjoitus ______________________________